顾乐怡教授：透析是治疗终末期肾病的主要手段

顾乐怡教授

撰稿|上海交通大学医学院附属仁济医院顾乐怡

慢性肾脏病（CKD）是影响公众健康的重要疾病，最终进展为终末期肾病。全球终末期肾病患病人数持续增加，患者生存依赖肾移植和透析治疗。其中，透析是治疗终末期肾病的主要手段。

血液透析滤过（HDF）是一种混合型血液净化模式，依靠弥散和对流机制，有效清除小分子和中分子毒素[1]。在线HDF（-HDF）是指在高通量透析的同时，通过联机产生置换液进行血液滤过。我国透析中心已广泛开展HDF治疗，但仍有继续提升的空间[2]。1项上海的调查表明，超过50%的血液透析患者接受了HDF治疗[3]。与欧洲、日本普遍采取1周3次HDF不同的是，我国HDF治疗多采用血液透析+HDF联合治疗模式。当前，高容量HDF是否能使患者获益，临床实践中如何实现高容量HDF及其标准操作流程，成了我国血液透析领域关注的热点话题。

2023年8月，《新英格兰杂志》发表了旨在比较高容量HDF和高通量血液透析对患者生存影响的国际性、前瞻性、随机对照试验（研究），为以上问题提供了可靠的支持性证据。在该试验的整个过程中，HDF组患者的平均血流量维持在25 L/次左右，提示高容量HDF可以在临床实践中长期实现。研究发现文明透析，与高通量血液透析相比，当后稀释-HDF的对流量＞23 L/次时，可以降低透析患者死亡率。因此，高容量HDF治疗模式可能可以得到更广泛的应用，作者对“HDF将成为治疗新标准”很有信心[4]。

除此之外，另有4项关于HDF治疗的国际性随机对照试验，包括荷兰试验（）、法国试验（）、加泰罗尼亚试验（ESHOL）、以及土耳其试验（）。这些研究的汇总数据荟萃分析的结果表明，1周3次高容量HDF与死亡风险显著降低相关，全因死亡风险下降达14%文明透析，心血管疾病相关风险下降达23%[5]。

心血管事件不仅是CKD患者常见的合并症，也是终末期透析患者的首位死亡原因。研究显示，-HDF可能通过多种机制保护透析患者心血管系统，包括改善血流动力学和透析稳定性[6]、改善内皮功能障碍[7]、改善炎症反应[8]、改善动脉僵硬[9]、改善血液透析患者的心肌重塑功能[10]等。因此，HDF带来的生存获益与其改善心血管功能密切相关[11]。

基于上述的研究结果，当前国际和国内的血液净化实践指南均推荐高容量HDF。欧洲最佳血液透析实践指南指出，为充分利用高通量膜的通透性，应考虑使用-HDF，在考虑安全性的基础上尽可能提高对流量[12]。中国《血液净化标准操作规程（2021版）》则建议，前稀释HDF治疗4 h置换量30～50 L，后稀释置换液量为血流量的25%～30%，即18～25 L[13]。即将发布的《血液透析滤过治疗质量控制临床实践指南》将进一步指导我国规范实施HDF治疗。

实现高容量HDF需要患者自身拥有合适的条件，如提供充分血流的血管通路；合适的治疗条件如超纯水、创新的自动补液技术、生物相容性更好的HDF专用滤器；医护人员对治疗剂量、抗凝方案的准确把控。先进的置换液自动补液技术有助于实现降低凝血风险和提高置换液量的平衡，为临床成功实施高容量HDF提供更好支持。

参考文献：

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[13]陈香美主编. 血液净化标准操作规程（2021版）. 人民卫生出版社. 2021. 11.